凤阳县人民政府办公室关于做好2023年城乡居民基本医疗保障工作的通知

各乡镇（街道）人民政府（办事处），县政府各部门、直属机构，凤阳经济开发区（凤阳宁国现代产业园、小岗产业园）管委会：

为深入贯彻落实党的二十大精神和党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革有关决策部署，持续推动城乡居民医疗保障事业稳健可持续发展，根据《滁州市人民政府办公室关于做好2023年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（滁政办电〔2023〕27号）要求，现就做好2023年城乡居民基本医疗保障有关事项通知如下：

一、合理确定筹资标准

（一）继续提高筹资标准。根据全省统一部署，2024年度城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）筹资标准为人均1020元/年，其中：人均财政补助标准640元/年，个人缴费标准380元/年。

（二）按年集中参保缴费。居民医保实行按年参保缴费并享受待遇，原则上2023年底前完成2024年度居民医保缴费，保障周期为2024年1月1日至12月31日。鉴于外出务工人员春节集中返乡的实际，该群体的筹资时间可延长至2024年2月底。符合规定的职工医保中断缴费人员、当年退出现役的军人及随迁的由部队保障的随军未就业配偶、刑满释放等退出其他制度保障的人员，在居民医保集中参保缴费期结束后可按规定补办居民医保参保手续。上述人员在3个月内接续参加居民医保的，不设待遇享受等待期，缴费当月即可按规定享受待遇，中断期间的待遇可按规定追溯享受；超过3个月接续参加居民医保的，设置3个月待遇享受等待期。

（三）分类资助参保缴费。对特困人员、重度残疾人、优抚对象、农村独女领证户父母、两女绝育户父母、计划生育奖（特）扶对象以及他们的未成年子女给予全额资助；对低保对象给予定额资助340元，个人缴费40元；对返贫致贫人口给予定额资助300元，个人缴费80元；对防止返贫监测对象给予定额资助190元，个人缴费190元；对农村独男领证户父母以及他们的未成年子女给予定额资助30元，个人缴费350 元。上述特殊人群的参保按照就高不就低的原则予以资助，不得重复享受。

（四）加强参保动员管理。各乡镇（街道）人民政府（办事处）、县直有关部门要统筹安排，压实责任，加强对广大城乡居民的参保动员，持续做好老年人、新生儿、大中小学学生、外出务工人员、灵活就业人员、跨制度参保群体等的参保服务。同时，要进一步加强低收入人口和脱贫人口的医保参保工作，确保动态覆盖、应保尽保。

二、健全待遇保障机制

（五）优化待遇保障政策。全面落实医疗保障待遇清单制度，完善城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障制度，促进制度规范统一、保障待遇均衡，居民医保政策范围内住院费用基金支付比例稳定在70%左右。积极鼓励参加商业补充医疗保险，实现与基本医保有效衔接，构建多层次医疗保障体系。

（六）提高门诊保障水平。完善居民医保普通门诊统筹保障政策，进一步减轻参保群众门诊费用负担。做好普通门诊、“两病”门诊用药专项保障与慢特病门诊保障的政策衔接，避免重复报销、重复享受待遇。推进高血压、糖尿病等5种门诊慢特病费用跨省直接结算县域可及。

（七）医保助力乡村振兴。深入实施巩固拓展医保脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略，巩固提升“基本医疗有保障”成果，强化三重制度综合保障效能，坚决守牢不发生因病规模性返贫底线。健全防范化解因病返贫致贫长效机制，分类监测高额医疗费用负担，常态化做好监测预警人员的综合帮扶。

（八）保障儿童青少年健康。开展“医路成长”医保关爱行动，加强参保居民生育医疗费用保障，大力支持生育政策；实行“新生儿”落地参保，出生90天内参保缴费的，自出生之日起享受医保待遇；做好儿童血液病、恶性肿瘤等重特大疾病救治保障，统筹发挥门诊慢特病、住院综合保障功能；贴近在校学生实际，对大中小学学生在学籍地与户籍地、就业见习地、实习地发生的医疗费用，享受参保地规定的本地就医时的标准。

三、规范完善医保支付管理

（九）加强医保目录管理。严格执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》。要按照国家规定的调整权限和程序，积极落实将符合条件的医疗机构制剂、中药饮片、中药配方颗粒、医疗服务项目纳入医保支付范围，保障参保人员基本医疗需求。在省、市的统一部署下，按照医用耗材医保支付管理有关要求，做好医用耗材目录准入管理工作。

（十）深化支付方式改革。继续推进以DRG支付方式为主、中医药门诊适宜技术按病种付费、基层医疗机构日间病床、精神病类按床日付费和肾透析类按病种付费为辅的“1+4”多元化复合式医保支付方式改革，不断提升医保支付质效。探索开展慢性病规范化管理，对常见慢性病实行向基层包干，建立医保基金对慢性病诊疗行为的激励约束机制和对医疗费用不合理增长的控制机制，引导病人首选基层医疗机构就医，有效提升基层医疗机构就诊率。

四、做好医药集中采购和价格管理

（十一）落实药品耗材集采扩面。常态化、制度化做好药品耗材集中带量采购，落实好国家和省、市关于药品耗材集中采购相关工作。规范化开展药品耗材集采协议期满接续工作，强化供应量和使用量约束力，促进医疗机构优先使用集采中选产品。做好集采结余留用政策激励，落实激励资金拨付。

（十二）深化医疗服务价格改革。落实医疗服务价格动态调整机制，符合调价条件的，触发实施调价，逐步理顺医疗服务比价关系。加大医疗服务价格政策供给，做好新增医疗服务价格项目申报工作。

五、强化医保基金监管

（十三）加大欺诈骗保打击力度。通过飞行检查、举报核查、经办稽核、智能监管等多种方式，加强日常监管，持续巩固基金监管高压态势。加强部门数据共享和联合执法，深入推进打击欺诈骗保专项整治行动，组织开展基层定点医疗机构“挂床住院”专项整治工作。全面推进医保智能监管、举报投诉管理系统的落地应用，开展医保反欺诈大数据监管试点。

（十四）完善监管体系制度建设。加强监管队伍和监管能力建设，通过开展岗位大练兵大比武，不断强化理论培训和实战训练。探索按病组或按病种分值等新型医保支付方式下监管内容、监管方式、监管路径及处理办法，提升医保基金监管的准确性、合规性。加大典型案例公开曝光力度，开展医保基金监管领域廉洁文化建设。

（十五）加强医保基金预算管理。全面实施医保基金预算绩效管理，扎实开展医保基金预算绩效目标管理、绩效运行监控、绩效评价和结果运用等工作，持续做好医保转移支付资金绩效评价管理工作，加强医保基金风险预警分析和监测。

六、提升经办管理服务水平

（十六）优化医保服务供给。持续健全医保经办服务体系，大力推进服务下沉，深入打造“一刻钟医保服务圈”。开展医保经办人员练兵比武活动，提升医保经办服务能力。全面落实国家跨省异地就医直接结算待遇政策和业务经办规程，稳步提高住院费用跨省直接结算率。

（十七）完善参保征缴服务。全面落实基本医保参保管理经办规程，优化参保缴费服务，继续采取“政府统一组织、多方协作配合、线上缴费为主、线下缴费为辅、委托村（社区）经办”的方式。要关心关爱特殊群体参保缴费，做好特殊群体参保身份确认和征集信息核定，并及时将相关信息录入系统。对于使用信息化渠道缴费困难的老年群体，可委托村（社区）居委会工作人员通过线上缴费平台进行参保缴费。要多措并举加强缴费渠道宣传，推行缴费结果查询和公示、未缴费提醒、缴费凭证打印等便民措施。

（十八）深化信息平台应用。依托国家（安徽省）医保信息平台，持续深化医保电子凭证、移动支付、门诊慢特病网上申报鉴定、异地就医自助备案等便民服务应用。进一步加强居民医保缴费数据上传至国家医保信息平台工作，持续开展重复参保数据治理。加强参保数据和个人信息安全防护工作。积极推进医保数据基础制度体系建设，规范医保数据应用模式，进一步挖掘医保数据价值，强化数据赋能医保管理、服务、改革能力。

七、做好组织实施工作

（十九）切实形成工作合力。各乡镇（街道）人民政府（办事处）、县直有关部门要高度重视城乡居民医疗保障工作，切实提高政治站位，强化组织保障，压实工作责任，确保各项政策措施落地见效。在居民医保参保缴费工作中，税务局负责实施征缴工作，监督落实保费及时缴入金库；民政局、乡村振兴局、退役军人事务局、卫生健康委、残联等部门要做好特殊群体的身份认定工作，按规定及时将资助参保对象信息推送给医疗保障部门；财政局负责落实居民医保财政补助政策和为特殊群体代缴保费工作；教育体育局负责组织动员全县中小学、幼儿园、中等职业学校开展居民医保政策宣传和学生参保工作；医保局负责居民医保的政策制定、指导协调、监督管理等工作，医保经办机构承担居民医保参保登记、审核等业务经办工作，负责对参保缴费人员的数据信息进行维护。乡镇（街道）人民政府（办事处）负责辖区内居民医保的政策宣传、信息采集、保费催缴和代收代缴等组织实施工作。各乡镇（街道）、各部门要积极开展形式多样的全民参保政策宣传活动，普及医疗保险依法参保、互助共济、责任共担、共建共享的理念，加强医保报销典型案例宣传，增强群众参保缴费意识，并合理引导社会预期，做好舆情风险应对。

                             凤阳县人民政府办公室

                              2023年9月20日