城乡居民医保政策明白纸（待遇享受篇）

凤阳县城乡居民医保政策“ 明白纸 ”

——之待遇享受篇

第一部分：2024年城乡居民医保待遇政策

1.在医保定点社区卫生服务站（村卫生室）看病拿药可以享受哪些报销？

答：普通门诊报销。在市域内协议定点的基层医疗机构（含二级乡镇卫生院或社区卫生服务中心）、一级及以下定点医疗机构发生的普通门诊医药费用纳入城乡居民医保报销范围。不设起付线，可报销费用报销比例为55%，单次报销封顶30元（乡镇级）、20元（村级），每日限报2次，年度封顶150元/人。

2.在医保定点社区卫生服务中心（乡镇卫生院）及其他一级定点医院看病拿药、住院可以享受哪些报销？

答：（1）普通门诊报销。（2）“两病 ”门诊用药专项保障。经诊断患有高血压或糖尿病但未达到慢性病认定标准的，在市域内基层医疗机构（乡镇卫生院和社区卫生服务中心）购买降压药、降糖药纳入报销，不设起付线，政策范围内药品费用报销比例55%，年度内报销限额为500元/人（含普通门诊报销限额150元/人）。（3）门诊慢特病报销。我市执行全省统一的基本医保慢特病病种和认定标准，患病后经认定符合74种慢特病病种范围的，门诊看病拿药的费用一个年度内比照一次住院的方式报销，滁州市城乡居民医保I类门诊慢特病起付线为150元，政策范围内费用报销比例为65%；II类门诊慢特病起付线500元，按当次就诊医疗机构住院比例报销。各病种按年度设定相应的支付限额。参保人员患两种及以上I类慢特病的，按照新增病种是否为“关联病种”的模式，以支付限额最高的病种为基数，增加为关联病种的，增加30%支付额度；增加为非关联病种的，增加60%支付额度。居民医保年度最高支付限额为18000元。（4）住院报销。市内一级及以下医疗机构起付线200元，政策范围内报销比例85%；一个年度内，城乡居民医保待遇最高支付限额为30万元。温馨提示：凤阳县15所乡镇卫生院还可以享受日间病床按病种付费政策。

3.日间病床按病种付费是什么？有哪些好处？

答：参保居民在我县15所乡镇卫生院均可以享受日间病床政策。只要符合以下病种范围（中医病种6个：腰痛病【腰椎间盘突出】、项痹病【颈椎病神经根型】、骨痹/膝痹病【膝关节骨性关节炎】、面瘫病【面神经麻痹】、肩凝症【肩周炎】、类风湿性关节炎；西医病种7个：短暂性脑缺血发作、支气管肺炎、急性化脓性扁桃体炎、眩晕综合征、翼状胬肉、冠心病、脑梗死恢复期），在乡镇卫生院就可以享受日间病床按病种付费政策。尤其是我县15所乡镇卫生院均设有中医馆，能够开展质优价廉、方便高效的中医特色适宜技术治疗，对这些疾病的治疗有很好的效果。选择日间病床住院，不仅不要门槛费，城乡居民医保参保患者按照实际医疗费用的30%付费即可出院，而且可以享受“白天在院治疗、晚上回家休息”的特殊医保政策。

4.在定点县级公立医院及其他二级定点医院看病拿药、住院可以享受哪些报销？

答：（1）门诊慢特病报销。（2）住院报销。市内二级和县级医疗机构起付线500元，政策范围内报销比例80%；一个年度内，城乡居民医保待遇最高支付限额为30万元。

5.在市属三级定点医院看病拿药、住院可以享受哪些报销？

答：（1）门诊慢特病报销。（2）住院报销。市内三级（市属）医疗机构起付线700元，报销比例70%；一个年度内，居民医保待遇最高支付限额为30万元。

6.在市域外或省外定点医院看病拿药、住院可以享受哪些报销？

答：（1）门诊慢特病报销。（2）住院报销。到省内其他地市的省、市、县、乡各类别医院住院的，按照各类别医院的起付线增加1倍、政策范围内费用报销比例降低10个百分点报销；到省外医院住院的，按当次住院总费用的20%（低于2000元的按2000元计算，最高不超过1万元）计算当次住院起付线，政策范围内费用按55%的比例报销。一个年度内，居民医保待遇最高支付限额为30万元。对普通住院发生的符合规定的医药费用实行保底报销，保底报销比例省内医疗机构45%，省外医疗机构40%。未经转诊到市外住院治疗的，报销比例（含保底报销）再降低10个百分点。温馨提示：市域外报销比例与市域内相比较低，个人自付部分较高，请您优先选择市域内医疗机构就诊，确因疾病治疗需要，符合办理转诊条件的，可在县级公立医院办理转诊手续，听从医生专业化的建议和指导。

第二部分：大病保险政策

7.听说基本医保报销后如果个人看病费用比较多，还可以享受“二次报销”，医保有这样的规定吗？

答：“二次报销 ”一般指的是城乡居民大病保险待遇。参加我县城乡居民基本医保的人员都会自动获得城乡居民大病保险待遇资格。城乡居民医保大病保险起付线1.5万元，基本医疗保险报销后个人负担的合规医疗费用超过1.5万元（不含起付线)的部分给予适度补偿，分段累计报销，起付线以上至5万元按60%、5-10万元按65%、10-20万元按75%、20万元以上按80%，上不封顶。

第三部分：医疗救助政策

8.哪些人可以享受城乡医疗救助？

答：医疗救助对象分为两大类：重点救助对象和依申请救助对象。

（1）重点救助对象：特困供养人员（简称“特困人员”）、最低生活保障对象（简称“低保对象”）、返贫致贫人口、监测人口、低保边缘家庭成员。

（2）依申请救助对象：因病致贫重病患者（因病支出型困难家庭）、年度内动态新增加的救助对象在身份认定前当年内个人自付的合规医疗费用可依申请追溯给予相应救助。

9.救助对象看病可以享受哪些医疗救助？

答：参加基本医疗保险的救助对象在参保地定点医疗机构或按规定转诊异地就医（急诊、抢救除外）发生的合规医疗费用，经基本医疗保险、大病保险等报销后的个人自付部分按规定予以救助。

10.重点救助对象中的符合救助人员，可以享受的救助标准是多少呢？

答：特困人员、低保对象医疗救助年度内不设起付线，救助比例分别为85%、75%；返贫致贫人口年度医疗救助起付线为1500元，救助比例为70%；监测人口年度医疗救助起付线为3000元，救助比例为60%；低保边缘家庭医疗救助起付线为3000元，救助比例为60%。重点救助对象住院和门诊共用年度救助限额，最高5万元。对规范转诊且在省域内就医的重点救助对象，经三重制度综合保障后，特困人员、低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、监测人口年度内个人支付仍然较重的，适当予以倾斜救助，起付线10000元，救助比例为50%，年度限额30000元。

11.其他依申请救助对象的中的符合救助人员，可以享受的救助标准是多少呢？

答：依申请救助对象医疗救助标准：年度医疗救助起付线10000元，救助比例50%，年度限额50000元。

12.医疗救助怎么申请呢？

答:（1）重点救助对象凭相关证件和证明材料到开展即时结算的定点医疗机构就医时，不需个人申请，所发生的医疗费用，享受“一站式”结算。（2）依申请医疗救助在户籍所在村（社区）申请，按规定报送至乡镇(街道)政府，普通人员是否符合依申请医疗救助的范围，需要县级民政部门审核确认。经县民政部门审核确认符合救助条件的，到乡镇（街道）医保部门办理医疗救助申报手续。

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生病有“医”靠，健康有“保”障